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ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Registro civil
EN NOMBRE DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE               «ESTADO»                       
Y COMO OFICIAL   «OFICIAL»    DEL REGISTRO CIVIL DE ESTE MUNICIPIO O DELEGACION, CERTIFICO QUE EN EL LIBRO No.    «LIBRO»    DEL REGISTRO CIVIL QUE ES A MI CARGO EN LA FOJA No.         «FOJA»            SE ENCUENTRA ASENTADA EL ACTA No.    «ACTA»   DE FECHA          «FECHA»                                                LEVANTADA POR EL C.OFICIAL           «OFICIAL1»                                   DEL REGISTRO CIVIL DEL MUNICIPIO DE                  «MUNICIPIO»                                                    EN LA CUAL SE CONTIENEN LOS SIGUIENTES DATOS:
ACTA DE NACIMIENTO
NOMBRE      «NOMBRE»

«SEXO_FEME»
«SEXO_MAS»
«PRESENTADO_VIVO»
FECHA DE NACIMIENTO       «FECHA_DE_NACIMIENTO»                                             HORA  «HORA»
PRESENTADO: VIVO             MUERTO             SEXO: MASCULINO              FEMENINO:

«COMPARECIO_AMBOS»
LUGAR DE NACIMIENTO      «LUGAR_DE_NACIMIENTO»                                                                                                     
COMPARECIO: EL PADRE            LA MADRE           AMBOS           PERSONA DISTINTA            REGISTRADO
PADRES
NOMBRE:   «PADRE»                                                 NACIONALIDAD  «NACIONALIDAD_PADRE»                            EDAD  «AÑOS_PADRE»     AÑOS
NOMBRE:  «NOMBRE_MADRE»                                                  NACIONALIDAD   «NACIONALIDAD_MADRE»                           EDAD   «AÑOS_MADRE»    AÑOS
ABUELOS
ABUELO PATERNO: «ABUELO_PATERNO»                                    NACIONALIDAD  «NACIONALIDAD»                          
ABUELA PATERNA:   «ABUELA_PATERNA»                                                NACIONALIDAD «NACIONALIDA»                             
ABUELO MATERNO: «ABUELO_MATERNO»                                                  NACIONALIDAD  «NACIONALIDAD2»                              
ABUELA MATERNA: «ABUELA_MATERNA»                                                  NACIONALIDAD   «NACIONALIDA»                           
TESTIGOS
NOMBRE: «NOMBRE_DE_TESTIGO_1»                                                   NACIONALIDAD  «NACIONALIDAD_D_TESTIGO_1»                            EDAD  «EDAD_DE_TESTIGO_1»     AÑOS
NOMBRE:  «NOMBRE_DEL_TESTIGO_2»                                                  NACIONALIDAD «NACIONALIDAD_DEL_TESTIGO2»                             EDAD   «EDAD_DEL_TESTIGO_2»    AÑOS
CURP                                                                         CRIP   «CRIP»                                                                  
PERSONA DISTINTA QUE PRESENTA AL REGISTRADO
NOMBRE                                                            PARENTESCO                         EDAD         AÑOS
ANOTACION MARGINAL                                                                                                                                               
SE EXTIENEDE LA PRESENTE CRTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO DEL ARTICULO   «ARTICULO»         DEL COGIDO CIVIL VIGENTE EN EL ESTADO, EN     «MUNICIPIO_2»                                                                                   
A  LOS   «DIA»      DIAS DEL MES DE       «MES»                                                                            DE    «AÑO»                 

NOMBRE Y FIRMA
«LICENCIADO»
EL C. OFICIAL    «OFICIAL2»                DEL REGISTRO CIVIL, DOY FE.
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